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第一章 健康评估概论1

一、健康评估的基本内容1

二、健康评估的发展概况3

（一）以疾病为中心的病情观察阶段3

（二）以病人为中心的护理评估阶段3

（三）以人的健康为中心的护理评估阶段4

三、健康评估的学习目标与要求4

（一）学习目标4

（二）学习要求5

第二章 健康评估方法6

第一节 健康资料的来源与类型6

一、根据资料来源不同分类6

二、根据资料时间分类7

第二节 健康史内容7

一、一般资料7

二、主诉8

三、现病史8

四、既往健康史8

五、目前用药史9

六、成长发展史9

七、家族健康史9

八、系统回顾9

（一）Gordon功能性健康型态10

（二）马斯洛需要层次论11

（三）身体、心理、社会状况11

第三节 收集健康资料方法13

一、观察法13

二、交谈法13

（一）交谈方式13

（二）交谈时间和地点14

（三）交谈距离14

（四）交谈技巧14

（五）交谈阶段15

（六）交谈注意事项15

三、护理体检16

四、查阅记录16

第四节 整理资料16

一、资料核实16

二、资料记录17

三、资料分析17

（一）整理资料按顺序列出17

（二）找出相关诊断依据18

（三）找出相关因素和危险因素18

四、选择护理诊断18

第五节 护理诊断18

一、概述18

（一）护理诊断的定义18

（二）护理诊断的目的19

（三）护理诊断与护理程度19

（四）护理诊断与医疗诊断的区别19

二、护理诊断的分类方法20

三、护理诊断的构成21

（一）名称21

（二）定义22

（三）诊断依据22

（四）相关因素22

四、陈述方式23

（一）三部分陈述23

（二）两部分陈述23

（三）一部分陈述23

五、护理诊断陈述的注意事项24

六、合作性问题24

（一）概念24

（二）护理诊断与合作性问题的区别24

（三）陈述方式25

七、护理诊断的思维方法和步骤25

第三章 常见症状评估26

第一节 发热26

一、护理评估26

（一）健康史26

（二）身体状况29

（三）心理、社会反应30

（四）相关诊断检查30

二、护理诊断30

第二节 疼痛31

一、护理评估31

（一）健康史31

（二）身体状况33

（三）心理、社会反应33

（四）相关诊断检查33

二、护理诊断33

第三节 水肿34

一、护理评估34

（一）健康史34

（二）身体状况34

（三）心理、社会反应36

（四）相关诊断检查36

二、护理诊断36

第四节 咳嗽与咳痰36

一、护理评估36

（一）健康史36

（二）身体状况36

（三）心理、社会反应37

（四）相关诊断检查37

二、护理诊断37

第五节 呼吸困难37

一、护理评估38

（一）健康史38

（二）身体状况38

（三）心理、社会反应40

（四）相关诊断检查40

二、护理诊断40

第六节 紫绀40

一、护理评估40

（一）健康史40

（二）身体状况41

（三）心理、社会反应42

（四）相关诊断检查42

二、护理诊断42

第七节 咯血42

一、护理评估42

（一）健康史42

（二）身体状况43

（三）心理、社会反应44

（四）相关诊断检查44

二、护理诊断44

第八节 心悸44

一、护理评估44

（一）健康史44

（二）身体状况45

（三）心理、社会反应45

（四）相关诊断检查45

二、护理诊断45

第九节 恶心与呕吐45

一、护理评估46

（一）健康史46

（二）身体状况47

（三）心理、社会反应47

（四）相关诊断检查47

二、护理诊断47

第十节 腹泻47

一、护理评估47

（一）健康史47

（二）身体状况48

（三）心理、社会反应48

（四）相关诊断检查49

二、护理诊断49

第十一节 便秘49

一、护理评估49

（一）健康史49

（二）身体状况50

（三）心理、社会反应50

（四）相关诊断检查50

二、护理诊断50

第十二节 呕血与黑粪50

一、护理评估51

（一）健康史51

（二）身体状况52

（三）心理、社会反应52

（四）相关诊断检查52

二、护理诊断52

第十三节 便血53

一、护理评估53

（一）健康史53

（二）身体状况53

（三）心理、社会反应54

（四）相关诊断检查54

二、护理诊断54

第十四节 黄疸54

一、护理评估54

（一）健康史54

（二）身体状况57

（三）心理、社会反应57

（四）相关诊断检查57

二、护理诊断58

第十五节 惊厥58

一、护理评估58

（一）健康史58

（二）身体状况59

（三）心理、社会反应59

（四）相关诊断检查59

二、护理诊断59

第十六节 意识障碍59

一、护理评估60

（一）健康史60

（二）身体状况61

（三）心理、社会反应62

（四）相关诊断检查62

二、护理诊断62

第四章 身体评估63

第一节 护理体检63

一、护理体检的概念63

二、护理体检的注意事项63

三、护理体检的基本方法及临床意义63

（一）视诊63

（二）触诊64

（三）叩诊66

（四）听诊68

（五）嗅诊68

第二节 一般状态评估69

一、性别、年龄69

二、生命体征69

（一）体温70

（二）脉搏70

（三）呼吸71

（四）血压72

三、发育与体型73

（一）发育73

（二）体型73

四、营养状态73

（一）营养等级73

（二）评估方法74

（三）营养状态异常74

五、意识障碍74

六、面容与表情75

七、语调与语态76

八、体位76

九、姿势与步态77

（一）姿势77

（二）步态77

第三节 皮肤、黏膜、浅表淋巴结评估78

一、皮肤、黏膜评估78

（一）颜色78

（二）温度79

（三）湿度79

（四）弹性79

（五）皮疹79

（六）压疮80

（七）皮肤、黏膜出血82

（八）蜘蛛痣与肝掌82

（九）水肿82

二、全身浅表淋巴结评估83

（一）正常浅表淋巴结83

（二）浅表淋巴结的分布83

（三）淋巴结的评估要点83

（四）淋巴结肿大的临床意义84

第四节 头部、面部和颈部评估84

一、头部评估84

（一）头发84

（二）头皮84

（三）头颅85

二、面部及其器官评估86

（一）眼86

（二）耳88

（三）鼻89

（四）口90

三、颈部评估92

（一）颈部外形与活动92

（二）颈部皮肤、包块评估92

（三）颈部血管评估92

（四）甲状腺评估92

（五）气管93

第五节 胸廓、肺部评估94

一、胸部的体表标志94

（一）骨骼标志94

（二）体表划线94

二、胸廓、胸壁与乳房评估94

（一）胸壁评估94

（二）胸壁压痛95

（三）乳房评估96

三、肺与胸膜评估96

（一）视诊96

（二）触诊97

（三）叩诊97

（四）听诊98

四、肺部综合病征101

第六节 心脏评估101

一、视诊101

（一）心前区外形101

（二）心尖搏动102

（三）心前区异常搏动102

二、触诊103

（一）心尖搏动及心前区搏动103

（二）震颤103

（三）心包摩擦感104

三、叩诊104

（一）检查方法104

（二）正常心浊音界104

（三）心浊音界改变的临床意义105

四、听诊106

（一）被评估者体位106

（二）心脏瓣膜听诊区106

（三）听诊顺序106

（四）听诊内容106

第七节 血管评估111

一、手背静脉充盈度111

二、颈静脉充盈度112

三、肝-颈静脉回流征112

四、周围血管征112

第八节 腹部评估113

一、腹部的体表标志及分区113

（一）体表标志113

（二）腹部分区113

二、腹壁评估113

（一）视诊113

（二）触诊114

（三）叩诊119

（四）听诊120

三、腹部综合病征121

第九节 直肠、肛门、生殖器评估122

一、肛门、直肠评估122

（一）体位122

（二）评估方法122

二、男性生殖器评估123

（一）阴茎123

（二）阴囊123

（三）前列腺124

第十节 脊柱、四肢评估124

一、脊柱评估124

（一）脊柱弯曲度124

（二）脊柱活动度124

（三）脊柱压痛与叩击痛125

二、四肢评估125

（一）形态异常125

（二）运动功能障碍127

第十一节 神经系统评估127

一、脑神经评估128

（一）嗅神经128

（二）视神经128

（三）动眼神经、滑车神经、展神经128

（四）三叉神经128

（五）面神经128

（六）位听神经128

（七）舌咽神经129

（八）迷走神经129

（九）副神经129

（十）舌下神经129

二、运动功能评估129

（一）肌力129

（二）肌张力129

（三）随意运动129

（四）不随意运动130

（五）共济运动130

三、感觉功能评估130

（一）浅感觉130

（二）深感觉131

（三）复合感觉131

四、神经反射评估131

（一）生理反射131

（二）病理反射134

（三）脑膜刺激征135

（四）拉塞格征136

第五章 心理评估137

第一节 概述137

一、心理健康的标准137

（一）心理健康的客观标准137

（二）评估心理健康的标准138

二、心理评估的内容138

三、心理评估的任务139

四、心理评估者应具备的条件139

（一）专业知识139

（二）心理素质140

五、心理评估的方法141

（一）健康史的自我报告141

（二）收集档案记录141

（三）观察法141

（四）调查法142

（五）心理测量学方法143

（六）医学检测法144

六、心理评估程序144

七、心理评估的注意事项144

第二节 自我概念评估145

一、自我概念的定义145

二、自我概念的分类145

（一）弗洛伊德自我概念理论145

（二）詹姆斯自我概念理论145

（三）罗杰斯自我概念理论145

三、自我概念的组成146

（一）自我概念146

（二）自我概念内容146

四、自我概念的形成与变化147

五、自我概念的评估147

（一）体像障碍的高危人群评估147

（二）评估内容与方法148

（三）评估自我概念的注意点149

六、相关护理诊断／医护合作性问题150

第三节 认知评估150

一、认知的定义150

二、认知的评估151

（一）思维能力评估151

（二）言语能力评估152

（三）定向力评估153

三、相关的护理诊断／医护合作性问题153

第四节 情绪和情感评估154

一、情绪和情感的定义154

二、情绪和情感的区别与联系154

三、情绪和情感对人的影响154

四、情绪种类156

（一）一般分类法156

（二）按情绪产生的强度分类156

五、情绪是否健康的标志157

六、常见的负性情绪157

（一）焦虑158

（二）抑郁158

（三）愤怒159

七、情绪和情感的评估159

（一）评估方法159

（二）常见负性情绪评估160

八、相关的护理诊断／医护合作性问题162

第五节 个性评估163

一、个性的定义163

二、个性心理结构163

三、个性的特征164

四、个性的品质164

五、个性的评估165

六、相关的护理诊断／医护合作性问题165

第六节 压力与压力应对评估165

一、压力的定义165

二、压力源166

三、压力的身心反应167

四、压力应对168

（一）应对压力阶段168

（二）不良的应对方法169

（三）正确的应对方法169

五、压力与压力应对的评估169

六、相关护理诊断／医护合作性问题170

第六章 社会评估171

第一节 概述171

一、社会评估的范畴171

二、社会评估的目的171

三、社会评估的方法172

第二节 角色与角色适应评估172

一、角色的定义172

二、角色的分类173

（一）第一种分类法173

（二）第二种分类法173

三、角色的形成173

四、病人角色的评估174

（一）病人角色的特点174

（二）病人角色适应不良的类型174

（三）患者角色适应的影响因素175

五、角色功能的评估方法176

第三节 文化评估176

一、文化的定义176

二、文化要素及其评估177

（一）价值观177

（二）信念与信仰178

（三）习俗180

三、患者文化休克的评估182

（一）定义181

（二）分期与表现181

（三）评估182

第四节 家庭评估182

一、概述182

二、家庭的定义与特征182

三、家庭评估在健康评估中的重要性183

四、家庭评估内容与方法183

（一）家庭基本资料183

（二）家庭结构183

（三）家庭生活周期185

（四）家庭功能185

（五）家庭资源186

（六）家庭压力187

（七）家庭对健康和疾病的影响188

第五节 环境评估188

一、环境的定义188

二、环境的分类189

（一）按照环境因素属性和系统构成分类189

（二）按照人们生存与发展所需的物质条件分类189

三、环境评估在健康评估中的重要性189

四、环境评估的内容及方法190

（一）物理环境评估190

（二）社会环境评估190

（三）社会-心理因素评估191

第七章 心电图193

第一节 心电图基本知识193

一、心电图产生的原理193

（一）心肌细胞的电生理基础193

（二）心脏的传导系统194

二、心电向量195

（一）心电向量的概念195

（二）瞬间综合心电向量196

（三）心电向量环的产生197

第二节 心电图导联与导联轴197

一、常用导联197

二、其他相关心电图导联200

三、导联轴200

四、平均心电轴202

五、钟向转位203

第三节 正常心电图205

一、心电图各波形名称205

（一）心电图纸的组成及代表的意义205

（二）心电图各波段组成与命名205

二、心电图电压与时间的测量206

三、心率的计算方法206

四、正常心电图各波段的特点与正常值207

（一）P波207

（二）P-R间期207

（三）QRS波群207

（四）J点207

（五）ST段208

（六）T波208

（七）Q-T间期208

（八）U波208

五、心电图检查操作方法208

（一）被检查者的准备208

（二）心电图机的操作步骤208

六、心电图分析步骤209

（一）程序209

（二）心电图分析规律209

（三）心电图分类209

（四）心电图诊断程序209

第四节 异常心电图210

一、心房、心室肥大210

（一）心房肥大210

（二）心室肥大211

二、心肌缺血心电图特点213

（一）T波异常213

（二）ST段异常215

三、心肌梗死216

（一）基本图形216

（二）心肌梗死图形演变与分期217

（三）心肌梗死心电图临床评估价值218

第五节 心律失常219

一、心律失常概述219

（一）心律失常产生的机制与分类219

（二）正常窦性心律220

二、常见心律失常221

（一）窦性心律失常221

（二）期前收缩222

（三）阵发性心动过速223

（四）扑动与颤动224

（五）房室传导阻滞226

三、心律失常的诊断227

第八章 医学影像学检查228

第一节 X线检查228

一、概述228

（一）X线的产生和特性228

（二）X线成像基本原理229

（三）X线检查方法229

（四）X线诊断与分析231

（五）X线的防护231

二、X线检查的临床应用231

（一）呼吸系统X线检查231

（二）循环系统X线检查235

（三）消化系统X线检查238

（四）泌尿系统X线检查242

（五）女性生殖系统X线检查244

（六）骨与关节系统X线检查245

三、X线检查护理配合247

（一）透视检查护理247

（二）摄片检查护理247

（三）造影检查护理247

第二节 CT检查248

一、CT机基本结构248

二、CT成像基本原理248

三、CT图像特点249

四、CT检查方法249

五、CT检查临床应用249

六、CT检查前准备及护理配合250

第三节 磁共振检查251

一、MRI机基本结构251

二、MRI成像原理251

三、MRI图像特点252

四、MRI检查方法252

五、MRI临床应用253

六、MRI检查护理配合253

第四节 超声检查254

一、超声成像基本原理254

（一）超声波的概念254

（二）超声波的物理特性254

（三）超声设备与成像原理254

二、超声图像的特点256

三、超声检查的临床应用256

四、超声检查的护理配合257

第五节 核医学检查257

一、核医学显像原理257

二、核医学显像的特点257

三、放射性药物及核医学显像仪器258

四、核医学临床应用258

五、核医学检查护理配合258

第九章 实验室检查259

第一节 概述259

一、实验室检查在健康评估中的意义259

（一）常用实验室检查内容259

（二）实验室检查在健康评估中的意义259

二、实验室检查标本采集和处理260

三、检验结果的影响因素260

第二节 血液检查261

一、血液检查内容261

（一）贫血性疾病的血液检查261

（二）感染性疾病的血液检查263

（三）出血性疾病的血液检查264

（四）血液自动分析仪检测内容与临床意义266

第三节 骨髓细胞学检查267

一、骨髓细胞学检查的临床应用267

二、血细胞的生成与发育规律267

（一）血细胞的合成267

（二）血细胞的形态特点268

三、骨髓细胞学检查269

（一）骨髓涂片检查269

（二）血涂片检查271

第四节 尿液检查271

一、尿液检查的目的271

二、各种尿液标本采集的要求与方法271

三、尿液检查的内容272

（一）尿液一般性状检查272

（二）尿液化学检查273

（三）尿液显微镜检查275

第五节 粪便检查276

一、粪便检查的目的276

二、粪便标本采集的要求与方法276

三、粪便检查的内容277

（一）一般形状检查277

（二）显微镜检查277

（三）化学检查278

第六节 肾功能检查279

一、肾脏主要功能279

二、肾功能检查内容279

（一）肾小球功能检查279

（二）肾小管功能检查280

（三）血浆二氧化碳结合力测定281

第七节 肝功能检查282

一、肝脏的主要功能282

二、肝功能检查方法的选用原则282

三、肝功能检查内容282

（一）胆红素代谢功能检查282

（二）蛋白质代谢功能检查284

（三）酶学检查284

（四）免疫学检查285

第八节 脑脊液及浆膜腔积液检查287

一、脑脊液检查287

（一）脑脊液检查的适应证和注意事项287

（二）脑脊液标本采集护理配合288

（三）脑脊液检查的内容288

二、浆膜腔积液检查289

（一）检查适应证289

（二）检查内容289

第九节 临床常用生化检验290

一、血清钾、钠、氯化物测定290

二、血清钙的测定291

三、血清脂质及脂质蛋白的检测291

（一）检测的目的291

（二）检测的内容291

四、心肌酶及心肌蛋白的检测293

（一）检测的目的293

（二）检测的内容293

五、血清胰腺酶检测294

六、血糖检测295

（一）空腹血糖检测295

（二）葡萄糖耐量检测295

第十章 护理文件书写297

第一节 病案的组成及意义297

一、病案297

二、护理文件297

三、护理文件记录的意义298

第二节 护理文件书写原则及要求298

一、护理文件书写的基本原则298

二、护理文件书写基本要求298

第三节 护理文件表格及书写要求299

一、入院告知书书写要求299

二、入院患者护理评估书写要求299

三、三测单书写要求300

四、临时医嘱单书写要求301

五、长期医嘱单书写要求302

六、手术护理记录单书写要求302

七、一般患者护理记录书写要求302

八、危重患者护理记录书写要求303

九、产科护理记录书写要求304

十、新生儿患者护理记录书写要求305

十一、精神疾病患者护理记录书写要求306

十二、病室护理交班志307

十三、住院病历管理制度307

十四、护理文件质量评价标准308

参考文献309

附录一 常用的护理诊断的中英文名称310

附录二 护理文件315

附录三 词语表339