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自序1

一、医疗纠纷形势严峻1

二、医疗纠纷种类繁多4

三、医疗纠纷发生原因众多7

四、规制医疗不当利益从而化解医疗纠纷8

第一章 概述11

第一节 利益博弈12

一、何谓利益12

二、逐利是人的本性16

三、医疗行业中的利益盲点21

第二节 医疗执业不当利益的概念、特点及内容23

一、相关概念23

（一）医疗利益23

（二）医疗执业利益26

（三）医疗执业不当利益27

（四）不当得利28

二、医疗执业不当利益的特点29

（一）医疗执业不当利益的获利主体是医疗机构或其医务人员30

（二）医疗执业不当利益产生于医疗执业过程中，或者与医疗执业活动有一定的关联性31

（三）医疗执业不当利益的实质是一种好处32

（四）医疗执业不当利益不具有合法性33

三、医疗执业不当利益的内容34

第三节 对医疗执业不当利益法律规制的意义35

一、有利于保护患者的合法权益35

二、有利于构建医疗行业合理的分配机制39

三、有利于构建公平的发展和竞争机制41

四、有利于我国医疗卫生事业的发展42

第二章 医疗“红包”43

第一节 医疗“红包”的概况43

一、“红包”及医疗“红包”的概念和特征43

（一）“红包”的概念43

（二）医疗“红包”的概念44

（三）医疗“红包”的特征45

二、医疗“红包”的演变和现状46

三、医患双方的心理分析47

（一）患者的心理47

（二）医师的心理49

第二节 “红包”的表现及危害51

一、医疗“红包”的类型51

（一）从送“红包”的目的划分51

（二）以医师收受“红包”的主观态度划分52

二、医疗“红包”的危害性54

（一）增加患者的经济负担54

（二）使医患关系进一步恶化54

（三）扰乱医疗卫生管理秩序55

（四）不利于医师的成长55

（五）造成了社会不公平56

第三节 医疗“红包”的成因分析56

一、医疗资源尤其是优秀医疗资源短缺57

二、医患之间信任缺失，医患关系紧张58

三、医师收入较低61

（一）医师整体收入水平偏低61

（二）优秀医师收入水平相对较低62

四、医务人员的职业道德素质较低63

（一）缺乏职业道德教育63

（二）受社会不良风气影响64

五、对医疗“红包”的惩罚不力64

（一）医疗机构查处缺乏公正性65

（二）司法部门查处缺乏依据65

第四节 医疗“红包”的防治对策66

一、合理配置医疗资源68

（一）加强多级医院建设，有效分流患者68

（二）建立医师多点执业制度69

二、改革医务人员收入制度70

（一）提高医师整体的收入水平70

（二）建立差别收入制度70

三、加强职业道德教育71

四、建立完备的监督体制72

第三章 医疗商业贿赂74

第一节 医疗商业贿赂概述76

一、商业贿赂的概念76

二、医药购销领域商业贿赂概念和医疗商业贿赂概念的界定81

三、医疗商业贿赂的特点82

（一）医疗商业贿赂具有公开性82

（二）医疗商业贿赂具有专业性83

（三）医疗商业贿赂涉及环节多、涉及面广、涉及人多85

（四）医疗商业贿赂表现形式多样，索贿现象突出88

第二节 医疗商业贿赂的类型、表现与处理89

一、医疗商业贿赂的类型89

（一）医疗商业行贿89

（二）医疗商业受贿92

（三）介绍医疗商业贿赂94

二、医疗商业贿赂的表现形式95

（一）医疗商业贿赂中的回扣95

（二）医疗商业贿赂中的捐赠资助100

（三）医疗商业贿赂中的附赠101

（四）医疗商业贿赂中的召开学术会议费用102

第三节 医疗商业贿赂的危害和原因104

一、医疗商业贿赂的危害104

（一）医疗商业贿赂破坏医药市场的竞争秩序104

（二）医疗商业贿赂加重了民众“看病难、看病贵”的负担105

（三）医疗商业贿赂增加了医患之间的纠纷105

（四）医疗商业贿赂败坏了医务人员的社会名誉106

二、我国医疗商业贿赂产生的原因106

（一）医疗机构的行政化管理，为医疗商业贿赂提供了方便107

（二）对医药商品价格监管不到位，为高额药品回扣留下空间108

（三）医药商品生产企业中的中小企业众多，竞争力弱，不进行商业贿赂难以生存109

（四）医务人员的正常收入水平与其技术水平、社会地位不相称，促使其产生利用手中权力牟利的动机110

（五）医疗消费的被动性，为医务人员收受商业贿赂提供了机会111

（六）“以药养医”模式，间接地促进了医疗机构和医务人员的医疗商业受赂行为112

第四节 医疗商业贿赂治理的困境与制度重建114

一、规制医疗商业贿赂的现有法律规定114

二、当前治理医疗商业贿赂面临的困境118

（一）医疗商业贿赂具有隐蔽性，案件线索查找困难118

（二）医疗商业贿赂案件查处数量少，治理形势依然严峻118

（三）医疗商业贿赂的执法主体不统一，不能实现严格执法119

（四）我国法律、法规对涉及商业贿赂的规定不完善119

三、解决医疗商业贿赂问题的措施120

（一）严格医药商品价格监管120

（二）减少医药商品经营者数量121

（三）完善医药商品的采购制度机制，解决药价虚高问题122

（四）政府应加大对医疗机构的财政投入122

（五）提高医师的待遇124

（六）严格执法，加强对医疗市场的监管125

第五节 医药企业与医师关系的法律规制125

一、国内医药企业与医师关系状况126

（一）我国医药企业的现状126

（二）我国医疗机构及医师的现状126

（三）医药企业与医师关系127

二、国外医药企业与医师关系状况128

三、国内对医药企业与医师关系规制的现状130

四、对医药企业与医师关系的法律规制133

（一）建立健康的医药销售市场133

（二）规范医药企业的商业行为135

（三）国家加大医疗投入，取消“以药养医”的医疗模式137

（四）加强医师执业监管138

第四章 过度医疗140

第一节 过度医疗概述140

一、过度医疗的概念及特点140

（一）过度医疗的定义140

（二）过度医疗的特点141

二、过度医疗分类143

三、防御性医疗143

四、过度检查145

第二节 过度医疗的具体表现145

一、检查方法和设备的过度使用145

（一）高档设备过度使用146

（二）辅助检查手段过度使用146

二、抗生素过度使用问题147

三、过分依赖国外指南148

（一）过分模仿国外指南148

（二）指南受到利益集团的影响149

第三节 过度医疗产生的原因与危害151

一、过度医疗产生的原因151

二、过度医疗的危害154

（一）过度医疗玷污了救死扶伤的神圣使命154

（二）过度医疗浪费了宝贵的社会医疗资源154

（三）不利于医疗机构及其医务人员医疗水平的提高155

（四）过度医疗直接导致患者看病难、看病贵156

（五）加重了医患之间的不信任，激化医患矛盾156

第四节 过度医疗的法律规制157

一、《侵权责任法》的相关规定157

（一）违反诊疗规范检查159

（二）不必要的检查160

二、医疗机构及其医务人员实施过度检查的法律责任163

（一）过度医疗收费是否属于不当得利163

（二）过度医疗属于侵犯患方财产权利的行为166

（三）过度医疗也可以认定为医方的违约行为167

三、法律救济的困境与改进169

（一）法律救济的困境169

（二）过度医疗法律救济措施的改进170

第五章 不规范收费174

第一节 不规范收费概述174

一、我国医疗收费制度介绍174

（一）强调医疗福利性的收费阶段（1949～1978年）175

（二）重视经济效益的收费阶段（1979～1996年）175

（三）高医疗费用调控的收费阶段（1997年至今）178

二、医疗收费的范围和特点179

（一）医疗收费的范围179

（二）医疗收费的特点181

三、我国医疗机构不规范收费情况182

第二节 不规范收费的具体表现185

一、未经批准擅自收费186

二、自立项目收费188

三、违反价格管理规定乱收费190

四、计费方法或者计费过程错误192

第三节 不规范收费发生的原因及危害195

一、医疗服务收费不规范产生的原因196

（一）医疗体制的问题196

（二）医疗保障体制的问题197

（三）医疗机构的问题198

（四）医务人员的问题199

二、医疗服务收费不规范的社会危害199

（一）破坏了医疗管理秩序199

（二）侵害了社会公共利益200

（三）侵害了患者的合法权益200

（四）加剧了医患之间的不信任200

（五）腐蚀了医务人员的灵魂201

第四节 不规范收费的法律规制201

一、医疗服务不规范收费的法律定性201

二、患方的权利救济202

（一）投诉医疗服务乱收费202

（二）提起财产返还之诉203

（三）提出双倍赔偿的诉讼请求205

第五节 医疗欠费的困境与对策208

一、医疗欠费概况208

二、医疗欠费的原因210

（一）社会因素210

（二）医疗机构因素211

（三）患方因素212

三、医疗机构的对策213

（一）优化医疗服务，提高医疗质量，加强规范管理，预防医疗欠费213

（二）依法维权，提起医疗服务合同违约之诉214

第六章 造假收治患者216

第一节 概述217

一、造假收治患者的概念217

二、造假收治患者的特点218

（一）有医疗机构及医务人员的存在218

（二）有收治患者的行为218

（三）在收治患者过程中存在造假的行为219

（四）造假行为给医疗机构或医务人员带来好处219

（五）造假行为给患者、医疗保险经营管理机构造成了利益上的损害220

第二节 造假收治患者的表现形式220

一、为收治患者制造“患者”220

二、为满足当事人的法律诉求制造“病情”223

三、为骗保制造“患者”226

（一）分解住院现象228

（二）“挂床”现象228

（三）通过伪造病历资料实现骗保目的231

第三节 造假收治患者产生的原因233

一、医保监管不到位233

二、有的医疗机构或医务人员逐利倾向严重233

三、有的患者贪图便宜或对有关政策不了解，实施骗保行为234

四、违法成本较低，现行法律、法规未形成有效的震慑作用235

第四节 造假收治患者的处理与应对235

一、造假收治患者的法律处理235

（一）造假收治患者的民事责任235

（二）造假收治患者的行政责任238

（三）造假收治患者的刑事责任239

二、造假收治患者的应对策略241

（一）完善医疗保险监督管理机制，增加人力，提高监督管理水平241

（二）对医疗机构及医务人员进行医德教育和医保政策教育242

（三）加强对患者的教育和约束，自觉抵制不良行为243

（四）完善相关法律、法规的规定243

第五节 “被精神病”现象与应对244

一、“被精神病”现象概述244

（一）“被精神病”的定义244

（二）“被精神病”的特点245

二、“被精神病”的表现247

（一）用人单位为缓解内部矛盾，而将“制造麻烦”的职工“被精神病”247

（二）近亲属为了侵占财产，而将家人“被精神病”250

（三）其他目的253

三、法律责任253

（一）民事赔偿责任253

（二）行政处罚责任254

（三）刑事处罚责任255

四、“被精神病”现象的对策255

第七章 骗取社会医疗保障经费257

第一节 社会医疗保险概述257

一、社会医疗保险的概念257

（一）社会保险257

（二）医疗保险258

（三）社会医疗保险259

二、社会医疗保险的功能260

三、社会医疗保险的特征260

（一）强制性260

（二）普遍性261

（三）复杂性262

（四）经常性262

第二节 社会医疗保险系统262

一、社会医疗保险系统的概念262

二、我国社会医疗保险的种类263

（一）城镇职工社会医疗保险264

（二）各种类型的补充医疗保险265

（三）医疗救助制度265

（四）新型农村合作医疗265

三、医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者三方的关系267

（一）参保人员与医疗保险机构之间是保险合同关系267

（二）医疗服务提供者与医疗保险机构之间是委托合同关系267

（三）医疗服务提供者与参保人员之间是医疗合同关系268

第三节 我国社会医疗保险系统中的道德风险269

一、社会医疗保险中的道德风险269

（一）道德风险269

（二）社会医疗保险基金270

二、社会医疗保险系统中道德风险的强弱比较272

第四节 国外医疗保险制度及道德风险简介273

一、英国的医疗保险制度及道德风险273

（一）概况273

（二）评价274

二、德国的医疗保险制度及道德风险275

（一）概况275

（二）评价276

三、美国的医疗保险制度及道德风险277

（一）概况277

（二）评价279

第五节 我国社会医疗保险中的骗保行为280

一、患者的欺诈行为280

（一）个人私刻“外购章”281

（二）医保卡“套现”281

（三）冒名就医281

（四）病种、药品作假283

（五）诊疗项目、医疗文书作假283

二、医疗服务提供方的欺诈行为283

三、医疗保险机构的欺诈行为284

第六节 医疗服务提供方的骗保行为284

一、医疗服务提供方骗保行为概况284

二、医疗服务提供方骗保行为具体表现286

（一）“挂床住院”286

（二）分解住院288

（三）过度医疗289

（四）降低入院标准290

（五）以药串药和倒卖发票290

（六）刷医保卡购非医保物品292

第七节 社会医疗保险骗保行为原因分析292

一、医疗服务提供者的垄断性292

二、政绩和经济利益驱动293

三、信息不对称使医疗费用的发生渗透了主观性293

四、“第三方付费”方式294

五、疾病治疗具有不确定性295

六、医保基金监管不到位295

第八节 各种基金结算方式下的骗保行为分析296

一、总额预付结算方式引起的骗保行为297

二、按服务项目结算方式引起的骗保行为297

三、按服务单元结算方式引起的骗保行为298

四、按病种结算方式引起的骗保行为299

五、多种医疗费用结算方式在骗保预防方面的比较300

第九节 管理与监督301

一、制度层面301

（一）与支付方式有关的制度问题301

（二）与监管措施有关的制度问题302

二、机制层面304

（一）健全部门协同监管机制304

（二）加强医保信息化管理机制304

（三）建立认证机制304

（四）强化社会监督机制305

（五）构建社会诚信机制305

三、法律层面305

第八章 医疗资源不当获益307

第一节 患者隐私的不当利用307

一、患者隐私和患者隐私权308

二、医方侵犯患者隐私获益的情形309

（一）医方出卖患者隐私310

（二）医方非法利用患者隐私312

三、我国患者隐私权保护立法现状315

（一）公民隐私权的一般立法及司法解释315

（二）患者隐私权的立法保护316

四、责任承担318

（一）民事责任318

（二）行政责任319

（三）刑事责任319

五、医方需要注意的问题320

第二节 器官移植关联行为获益321

一、器官的法律属性321

二、器官移植及其关联犯罪323

三、国内外器官移植的相关法律规定324

（一）国外立法324

（二）国内立法326

四、医护人员的谋利型违法行为和责任承担327

（一）买卖人体器官的行为327

（二）非法摘取人体器官的行为329

五、对策与建议333

（一）严格审查器官来源334

（二）严厉打击人体器官交易中介334

（三）行政处罚应更具可操作性335

第三节 非法买卖胎盘获益336

一、胎盘的法律属性和权利归属336

二、医方买卖胎盘行为及相关法律规定337

三、对策与建议339

（一）医方应提高道德意识，尊重产妇知情权、决定权340

（二）建立独立卫生机构管理胎盘340

（三）出台胎盘管理相关法律，确定规范的处置流程341

结束语342

后记348